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Questionnaire de santé

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En cas d'urgence, nous devons avertir

Nom à contacter en cas d'urgence*

Téléphone à contacter en cas d'urgence

Relation de contact en cas d'urgence*

Informations sur le tuteur (le cas échéant) :

Nom

Relation

Téléphone #

Nom du médecin de famille*

Téléphone du médecin de famille*

Spécialiste médical

Domaine de spécialité

Téléphone #

Autre médecin spécialiste

Domaine de spécialité

Téléphone #

Qui vous a référé à notre cabinet ?*

Les informations suivantes sont nécessaires pour nous permettre de vous fournir les meilleurs soins dentaires possibles. Toutes les informations sont strictement privées et protégées par le secret médecin-patient. Le dentiste examinera les questions et expliquera celles que vous ne comprenez pas.

1. À quelle fréquence consultez-vous le dentiste/hygiéniste ?*

3 mois

4 mois

6 mois

9 mois

12 mois

Plus d'1 an

2. Avez-vous des douleurs ? Où?

2b. Avez-vous des saignements de gencives ? Où?

2c. Avez-vous des implants dentaires ? Quand placé ?

3. Avez-vous déjà subi un traumatisme à la mâchoire, à la bouche et/ou aux dents ?*

Oui

Si oui, où ?

4. À quand remonte votre dernier examen médical complet avec analyses de sang ?*

5. Un médecin/chirurgien vous a-t-il déjà dit de recevoir une prémédication avant tout traitement dentaire ?*

Oui

6. Avez-vous ou avez-vous eu l'un des cas suivants :

Apnée du sommeil*

Oui

Diabète*

Tapez I

Tapez II

Non

Quel est votre A1C ?

Maladie thyroïdienne*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Asthme, BPCO, Emphysème*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Hypertension*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Crise cardiaque*

Oui

Quand?

Stimulateur cardiaque, stent*

Oui

Quand?

Douleur thoracique/angine/accident vasculaire cérébral*

Oui

Quand?

Arthrite (rhumatoïde ou ostéo)*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Saisies*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Maladie du rein*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Reflux d'acide*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Anxiété dépression*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Ostéoporose*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Problèmes de saignement*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Problèmes de foie*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Dépendance aux drogues/alcool*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Radiation*

Oui

Quand?

MM slash JJ slash AAAA

Cancer... chimio*

Oui

Quand?

MM slash JJ slash AAAA

Articulation artificielle ou prothétique (de quand date l’opération ?)

Tuberculose*

Oui

VIH/SIDA*

Oui

Hépatite A, B, C*

Oui

Toute thérapie/condition pouvant affecter votre système immunitaire :

Y a-t-il d'autres problèmes de santé/maladies non répertoriés que vous souffrez ou avez souffert ?

7. Veuillez énumérer tous les médicaments sur ordonnance ou en vente libre ou les suppléments à base de plantes que vous prenez actuellement (avec les doses) :

8. Avez-vous des allergies ou des effets secondaires à :

Médicament:

Aliments de saison :

9. Avez-vous déjà été hospitalisé pour des maladies ou des interventions chirurgicales graves ? Si oui, veuillez indiquer le type et la date.

10. Fumez-vous des cigarettes, des cigares ou utilisez-vous des cigarettes électroniques ?*

Si oui à l’une des réponses ci-dessus, combien ?

Avez-vous récemment arrêté ? Quand?

11. Consommez-vous de l’alcool ?*

Oui

Si oui, quel type d’alcool et combien de verres par jour ?

12. Consommez-vous des drogues récréatives ? (marijuana, cocaïne, etc.) ?

Si oui, quel type de médicament et quelle quantité par jour ?

13. Êtes-vous nerveux pendant un traitement dentaire ?

Oui

14. Pour les femmes : Allaitez-vous ou êtes-vous enceinte ?

Yes

Si vous êtes enceinte, quelle est la date prévue de l'accouchement ?

À notre connaissance, les informations ci-dessus sont exactes :

Patient/Parent/Tuteur :*

Date:*

MM slash JJ slash AAAA

Signature du dentiste

Date de signature du dentiste:

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